病历简介

患者信息

患者姓名：张先生

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院时间：XXXX年XX月XX日

主诉：突发肢体无力

病历记录

病史概述

张先生于XXXX年XX月XX日下午在办公室工作时，突然感到右侧肢体无力，无法握笔写字，且行走困难，随后被紧急送往医院急诊就诊，患者自述在发病前无任何不适，无外伤史，家族中无类似病史。

体格检查

入院时，患者呈现明显的右侧肢体无力症状，表现为右侧上肢抬举困难，下肢行走不稳，神经系统检查显示，患者肌力减弱，肌张力正常，其他生命体征如体温、血压、心率等均在正常范围内。

辅助检查

1、头颅CT检查：未见明显异常。

2、脑电图检查：正常。

3、血液检查：包括血常规、血糖、电解质等，均在正常范围内。

4、腰椎穿刺检查：排除中枢神经系统感染。

诊断分析

根据患者的病史、体格检查和辅助检查，排除急性脑卒中、颅内出血、中枢神经系统感染等疾病，初步诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）引起的突发肢体无力。

治疗方案

1、药物治疗：给予抗血小板聚集药物（如阿司匹林）及改善血液循环药物（如银杏叶提取物）。

2、物理治疗：进行康复训练，包括肌力训练、平衡训练等。

3、病因查找：进一步检查以寻找可能的病因，如血管狭窄、动脉粥样硬化等。

病程记录

治疗第一天：患者右侧肢体无力症状有所减轻，能进行简单的活动。

治疗一周：患者肌力逐渐恢复，行走稳定，能进行正常的日常生活。

治疗两周：患者基本恢复正常，能正常工作和生活，但仍需继续接受药物治疗和康复训练。

病因查找结果：经过进一步检查，发现患者存在轻度动脉粥样硬化，需长期服用药物控制。

出院医嘱

1、继续服用抗血小板聚集药物及改善血液循环药物。

2、定期进行康复训练，加强肢体功能恢复。

3、注意饮食健康，避免高脂、高盐、高糖食物。

4、保持良好生活习惯，戒烟限酒。

5、定期复查，如有异常，及时就诊。

后续随访

经过治疗和康复训练，张先生的肢体无力症状得到明显缓解，并逐渐恢复正常生活和工作，出院后，定期进行电话随访，了解患者的康复情况，并给予相应的指导，目前，患者未出现复发情况，病情稳定。

本病历中，张先生因短暂性脑缺血发作导致突发肢体无力，经过药物治疗、物理治疗和病因查找，患者症状逐渐缓解并恢复，出院后的定期随访显示，患者病情稳定，未出现复发，本病例提示我们，对于突发肢体无力的患者，应尽早进行诊断和治疗，以改善患者预后。